泌尿系感染的急救病因病理

　　(一)致病菌

　　任何致病菌均可引起尿路感染，绝大多数革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等。急性与无并发症的尿路感染，约85%为大肠杆菌引起。球菌感染较少见，如葡萄球菌及粪链球菌等，主要为凝固酶阴性的白色葡萄球菌或称腐生葡萄球菌，过去认为这类细菌为非致病菌。

　　由于广谱抗生素的广泛应用，霉菌性尿路感染的发病率日益增加，应引起注意。病毒也可能造成泌尿系感染，如腺病毒在男孩中可引起出血性膀胱炎。淋菌性尿道炎是世界性广为流行的性传染病，目前在我国有蔓延之趋势。由衣原体引起的非淋菌性尿道炎也是性传染病，60年代中期以来在欧美各国不断扩大流行，最近在我国也有发现。

　　(二)感染途径

　　1.上行感染 致病菌从尿道口上行，进入膀胱而引起感染，然后再由膀胱经输尿管上行至肾脏而引起肾盂肾炎。这是膀胱和肾脏感染最主要的入侵途径。女性尿道短而直，长约2～4cm，并接近阴道及直肠，易被污染。性交时更易将细菌带入膀胱，故女性尿路感染远比男性常见。健康男性前尿道3～4cm处和女性尿道远端1cm处都有不同数量的细菌寄居。女性尿路感染绝大多数是由粪便菌丛从会阴部上行至尿道的。在一般情况下，尿道前庭处往往有大量粪便菌丛繁殖，尿道前庭的细菌寄居繁殖为尿路感染创造了条件。

　　2.血源性感染 任何部位的细菌形成的感染病灶所产生的菌血症或败血症，如果细菌毒力强而细菌数量多，加之肾组织有缺陷，则易引起肾盂肾炎。其主要致病菌常为金黄色葡萄球菌。

　　3.淋巴感染 结肠内细菌可经淋巴管播散到肾脏。盆腔感染时，细菌可经输尿管周围淋巴管播散至膀胱或肾脏。然而通过淋巴途径所致的尿路感染较为少见。

　　4.邻近组织感染的直接蔓延 这种感染方式非常少见。如阑尾炎脓肿、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系统。

　　(三)感染机制

　　目前对此尚不十分清楚，有人认为细菌进入膀胱后，大肠杆菌、变形杆菌可借助其菌伞与膀胱粘膜上的受体相结合，粘附于膀胱壁上滋长繁殖，引起膀胱炎，这种细菌粘附现象是引起尿路感染的一个重要环节。膀胱炎后可影响膀胱壁段输尿管及其管口功能，导致膀胱输尿管回流，使感染尿液逆流而上。细菌的内毒素可显着地降低输尿管蠕动，使输尿管内尿液郁滞，压力增高，形成生理性梗阻，这都有助于肾盂肾炎的发生。例如大肠杆菌具有O、H、K三种抗原，具有大量K抗原的大肠杆菌，特别是K1抗原者易引起肾盂肾炎，因K抗原具有抵制细胞吞噬的作用。

　　(四)易感因素

　　1.膀胱易感因素

　　(1)残余尿量：肾脏生成的尿液不断地由输尿管流入膀胱，起到冲洗和稀释的作用，膀胱能够充盈和排空，使膀胱内细菌不能大量滋长繁殖。另外膀胱粘膜有灭菌作用，或通过吞噬细胞，或通过循环抗体，也有人认为膀胱粘膜细胞产生或分泌有机酸和免疫球蛋白A-(IgA)，具有杀菌作用。正常膀胱的残余尿量不超过10ml，在排尿后膀胱腔能完全闭合，则膀胱粘膜分泌液中的灭菌物质能直接与细菌接触而灭菌。人的尿液是细菌的良好培养基，因此残余尿量增多使膀胱不能闭合，有利于细菌滋长和繁殖。凡是下泌尿系梗阻性疾患，如尿道狭窄、前列腺肥大、神经性膀胱、结石或肿瘤等均可引起残余尿量增加，这些因素是尿路感染多次再发和不易治疗的主要原因。

　　(2)特殊的生理状态：女性尿道由于解剖结构的特点，其发病率约为男性的8～10倍，且好发于婴儿、青年及更年期后的妇女，特别患有慢性妇科疾病，如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎和附件炎等，可直接蔓延，或经淋巴途径，或分泌物污染尿道，引起尿路感染。妊娠期菌尿发生率高达7%，这可能与妊娠期雌激素及孕酮分泌增多，引起输尿管平滑肌张力降低，蠕动减弱;后期宫体膨大压迫输尿管及膀胱，导致尿流不畅等因素有关。产生由于阴道及子宫创伤、感染、全身抵抗生降低，或产程过长、难产等因素易引起尿路感染。

　　(3)膀胱插管：男性尿道远端2cm处有细菌寄居者约为98%，5cm处为49%;女性可能更高。因此，导尿或膀胱镜检查时，常把细菌带入膀胱，有可能引起上行性细菌感染。

　　2.肾脏易感因素

　　(1)膀胱输尿管反流：是引起肾盂肾炎的重要因素，尤其在婴儿期。在正常情况下，膀胱和输尿管接合处能起活瓣作用，尿液可以顺利地从输尿管进入膀胱，而阻止膀胱尿液尤其在排空时逆流入输尿管或上达肾脏。当此接合处功能缺陷时，则有利于尿路上行性感染。在先天性异常，完全性双输尿管、输尿管开口异常，输尿管囊肿，膀胱炎，神经性膀胱等疾患均容易出现逆行感染。

　　(2)尿路梗阻：尿流不畅或尿路梗阻是肾盂肾炎的重要诱因。一般认为尿流不畅或停滞有利于细菌生长及在肾内播散。有人认为尿流不畅引起肾内组织压力增加，影响组织的血液循环和代谢变化，易引起细菌感染。如先天性肾发育不全、马蹄肾、多囊肾、肾肿瘤、前列腺肥大、结石等均易诱发肾盂肾炎。

　　(3)肾脏插管：如逆行造影、肾造瘘、肾穿刺时也易造成肾脏损伤及上行性感染。

　　3.全身性因素 糖尿病很易并发感染，尤其是尿路感染的发病率很高，主要是循环损害，糖代谢异常，血糖和尿糖浓度增高等因素，使机体抵抗力降低及对细菌的易感性增加。其他一些疾患如高血压，或长期使用肾上腺皮质类固醇等均易引起肾盂肾炎。