准确诊断 治疗梅毒少走弯路

 　　梅毒被误诊

　　42岁黄帮友因龟头、包皮糜烂1个月按包皮龟头炎治疗，无效于2008年7月8日来上海九龙医院诊。患者1年前无保护主动性生活后3天曾出现包皮、龟头糜烂,在当地诊所予以“抗生素”治疗1周后痊愈。1个月前无保护主动性生活后,龟头、包皮出现瘙痒、皮疹、分泌物增多并迅速化脓糜烂，在当地医院予以左氧氟沙星，组胺药、维生素C未愈。来到我院后在给其检查后及化验后，却得出不同检验结果，患者为男性接触者混合菌感染性包皮龟头炎伴二期梅毒。一年多来，黄帮友在非正确诊断下，错误治疗，导致病情严重。

　　象这种误诊再被复查出阴性的结果，在现在很常见。在梅毒诊断过程中,由有一些不很典型的梅毒疹,很容易误诊。主要和以下几个原因有关系。

　　为何早期梅毒容易被误诊？

　　一般医师在梅毒临床工作中应用视诊诊断相对较多。梅毒疹是早期梅毒最常见的皮肤表现，皮疹复杂多样，易于混淆，加之病史采集相对困难以及非专业医疗机构的不规范诊治等因素，早期梅毒误诊漏诊情况较多。Ⅰ期梅毒无明显自觉症状，以硬下疳、腹股沟淋巴结肿大为主要表现，结合血清学检验，临床诊断并不难。

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　　分析早期梅毒误诊原因主要有以下几点：

　　①专科知识不全面。非专科及低年资医师缺乏诊治经验，知识面不够宽，不能根据症状、体征及实验室检查结果综合分析病情，只注重某一方面。

　　②询问病史不详细，查体不仔细，遗漏重要体征，忽略了必要的实验室检查。Ⅱ期梅毒皮疹多位于生殖器以外部位，表现呈多样性，而就每一病例而言，皮疹往往较多呈单一性，主观症状无或轻微，RPR、TPHA阳性，其诊断难度较Ⅰ期梅毒大，临床误诊亦较多。

　　③基层医院的实验室检查条件有限，缺少梅毒血清学检测手段也是造成误诊的原因之一。本组39例患者中就有33例是在基层医院被误诊的。

　　从黄帮友病例看，误诊原因除与上述因素有关外，还与医生的思维定势、主观臆断有关。医生在接诊此类病人时思想中应有性病概念，对有硬下疳或性乱史、临床高度怀疑性病的患者，原则上必须常规做RPR、TPHA检测。准确诊断早期梅毒，病史的采集方法非常重要，尤其是怀疑配偶有感染可能的患者应特别注意讲究问诊方法。当然医生也不能只为了减少漏诊误诊而盲目怀疑，以免给患者带来不必要的精神负担。

　　梅毒是模仿大师，和下列疾病要鉴别

　　其实梅毒皮疹种类很多梅毒是模仿大师，能产生好多种皮疹，最常见的是玫瑰糠疹样和银屑病样。

　　1.玫瑰糠疹：皮疹分布以躯干较多且分散存在，但多呈椭圆形淡红色斑，覆有糠状鳞屑长轴与皮纹一致。常先发一个较大母斑，而后再发较多皮疹有痒感，淋巴结不肿大，梅毒血清反应阴性

　　2.银屑病：在红色丘疹或斑片上覆有银白色鳞屑薄膜现象，点状出血或多数小脓疱，以四肢伸面头皮和背部较多，自觉瘙痒，一般冬重夏轻病程较长。

　　3.尖锐湿疣：由人乳头瘤病毒引起初发为正常皮色或粉红色丘疹，增长后呈瘤样或球团状，基底部有蒂可发生坏死、糜烂和溃疡，常有臭味好发于龟头、冠状沟、肛门大小阴唇、宫颈及阴道等处。

　　4.多形红斑：初发为水肿性红斑和淡红色扁平丘疹进一步发展为虹状红斑即靶形斑，病变对称分布，好发于手背前臂、足背、踝部等处同时可发生水疱、大疱和粘膜病变，自觉疼痛剧痒有一定的诱因。

　　几种诊断正确率高的检验方法

　　1、暗视野显微镜检
暗视野显微镜检查是一种检查梅毒螺旋体的方法。暗视野，顾名思义即是显微镜下没有明亮的光线，它便于检查苍白的螺旋体。这是一种病原体检查，对早期梅毒的诊断有十分重要的意义。
早期皮肤粘膜损害（一期、二期霉疮）可查到苍白螺旋体。一期梅毒苍白螺旋体多在硬下疳的硬结、溃疡的分泌物和渗出液中存在，肿大的淋巴结穿刺也可检出。二期梅毒苍白螺旋体可在全身血液和组织中检出，但以皮肤检出率最高。早期先天性梅毒，可以通过皮肤或粘膜损害处刮片发现梅毒苍白螺旋体。最近，通过羊膜穿刺术获得孕妇的羊水，以其作暗视野显微镜观察，对先天性梅毒有诊断价值。

　　2、梅毒血清学检测
梅毒血清学检查对于诊断二期、三期梅毒，以及判定梅毒的发展和痊愈，判断药物的疗效都有十分重要的意义。梅毒血清学检查包括非梅毒螺旋体血清学试验和梅毒螺旋体血清学试验。前者常用于临床筛选及判定治疗的效果，抽血后1小时即可出结果，费用也低廉。后者主要是用于判定试验，但是它不能判定治疗效果，一旦患有梅毒，这一试验将终身阳性。

　　3、梅毒螺旋体IgM抗体检测
梅毒螺旋体IgM抗体检测是近年来才有的新的诊断梅毒的方法。IgM抗体是一种免疫球蛋白，用它来诊断梅毒具有敏感性高，能早期诊断，能判定胎儿是否感染梅毒螺旋体等优点。

　　4、分子生物学检测
近年来分子生物学发展迅速，PCR技术广泛用于临床，所谓PCR即多聚酶链式反应，即从选择的材料扩增选择的螺旋体DNA序列，从而使经选择的螺旋体DNA拷贝数量增加，能够便于用特异性探针来进行检测，以提高诊断率。
但是，这种实验方法，要求有条件绝对好的实验室和技术一流的技师，其他地区目前很少有这样高水平的实验室。不然有了污染，你放入的是梅毒螺旋体，经过DNA扩增后出现了大肠杆菌，让你哭笑不得。一些小诊所常常赶时髦，挂个PCR实验室的牌子，吃喝拉撒在一起，只能是自欺欺人。所以诊断梅毒一定到合规医院泌尿外科。

　　5、脑脊液检查
晚期梅毒患者，当出现神经症状，经过驱梅治疗无效，应作脑脊液检查。这一检查对神经梅毒的诊断、治疗及预后的判断均有帮助。检查项目应包括：细胞计数、总蛋白测定、VDRL试验及胶体金试验。
需要提醒患者应该洁身自好，有过不洁性生活后应及时去医院泌尿外科诊治。上海九龙医院率先从美国、德国、法国、日本及瑞士引进大批高、精、尖的检验设备，采用中国性学会及男科学术界权威诊断标准针对梅毒的症状进行诊断，有效提高诊断准确率。

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