合理选择内分泌治疗前列腺癌

　　自从1941年首次报道以来，前列腺癌的内分泌治疗即在临床上得到广泛应用。经过长期的观察和研究，目前其适用范围已不仅仅局限于对晚期患者的缓解治疗，还包括对早期患者有效治疗术前的新辅助治疗、术后的辅助治疗以及对治疗性治疗后生化复发患者的治疗等。内分泌治疗本身并无治疗效果，甚至其能否延长患者寿命也没有定论，因此对前列腺癌患者选择内分泌治疗时，必须权衡不同治疗方式的利弊，以及对患者生活质量可能造成的影响，方可作出合理决策。从治疗方式而言，前列腺癌的内分泌治疗可分为三类，即去势治疗、抗雄激素单药治疗以及联合以上两类治疗的最大雄激素阻断治疗。

　　1  去势治疗

　　去势治疗的目的是使血清睾酮浓度降低至去势水平。去势水平的定义目前并无统一的标准，一般认为睾酮降低到治疗前基线值的5%-10%以下即可判断达到去势水平，但也有学者认为去势水平应该以血清睾酮低于50ng/dL，甚至以低于20ng/dL为标准。去势治疗包括外科去势和药物去势两种，其常见的副作用包括性欲降低、勃起功能障碍、阵发性潮热、乳房胀痛及女性化、性格改变、认知能力下降以及长期处于低雄激素状态下所导致的骨密度下降、贫血等。

　　外科去势（睾丸切除术）是去势治疗的金标准，手术操作简单，几乎没有并发症，可以在局麻下进行。手术方法包括普通双侧睾丸切除术及双侧睾丸白膜下切除术，两种手术在降低睾酮的作用上并无差别，而后者具有美观、心理创伤较小等优点。由于外科去势的主要缺点在于对患者造成负面的心理影响，因此随着等效的药物去势药物的出现，其应用范围越来越小。但是，由于睾丸切除可以在最短的时间内（3-12h）使睾酮达到去势水平，因此对骨转移病灶导致急性脊髓压迫的患者，可以作为应急治疗，从而尽快缓解症状。

　　药物去势是指在不切除睾丸的前提下，通过使用药物使睾酮浓度达到去势水平，可选药物包括己烯雌酚、黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）以及LHRH拮抗剂，三者在治疗效果方面无显着差异。

　　2  抗雄激素单药治疗

　　抗雄激素类药物能与前列腺癌细胞核内的雄激素受体结合，启动细胞凋亡、抑制细胞增殖。根据化学结构的不同，可以分为甾类与非甾类两种。

　　2.1  甾类抗雄激素  以醋酸环丙孕酮（CPA）为代表，此外还包括醋酸甲地孕酮及醋酸甲羟孕酮等，但总体疗效低于CPA。甾类抗雄激素除了有阻断雄激素受体的作用外，还有抑制垂体分泌LH及肾上腺分泌若雄激素的作用。由于CPA降低血清睾酮，因此具有性趣降低、勃起功能障碍等副作用，少数患者出现乳房胀痛、心血管毒性及肝脏损害。

　　2.2  非甾类抗雄激素  常用的有：尼鲁米特（nilutamide）、氟他胺（flutamide）及比卡鲁胺（bicalutamide）。这类药物作用机制单一，仅仅是与雄激素受体结合，因此又称为纯抗雄激素。纯抗雄激素能够与垂体雄激素受体结合，从而干扰了睾酮的副反馈调节作用， 导致部分用药患者血清睾酮浓度的升高。由于纯抗雄激素不降低睾酮，因此具有对性功能无明显影响的优点，也不会产生去势治疗中的体能下降及骨质疏松等副作用。

　　3  最大雄激素阻断

　　由于去势治疗后血清中仍有残留睾酮，来自于肾上腺的弱雄激素在前列腺内也可转化为双氢睾酮，因此在去势治疗基础上，联合使用抗雄激素理论上可以最大限度地阻断雄激素对前列腺癌生长的促进作用。关于最大雄激素阻断是否优于去势治疗以及单用抗雄激素治疗已有大量的研究，但不同的研究由于选择药物的不同以及试验方法的差异，因此得到结论莫衷一是。近年来的几项荟萃分析显示，最大雄激素阻断较单纯去势治疗有微弱的优势，5年存活率可提高近5%。但是，如此微弱的治疗优势在临床应用过程是否具有实用价值尚待商榷，而且还要考虑治疗费用、副作用、生活质量影响等诸多方面因素。

　　以上简单回顾了前列腺癌内分泌治疗的几种基本方式，在临床选择内分泌治疗时还需要考虑治疗时机的问题。对于具有骨痛、血尿、排尿梗阻等明显症状的晚期前列腺癌患者，立即采取适当的激素治疗手段以控制症状是必须的。而那些没有临床症状的晚期前列腺癌患者，是即刻开始激素治疗还是等待出现临床症状后再进行治疗则存在诸多争论。这类患者包括局部进展期前列腺癌及无症状的转移性前列腺癌患者。因此在临床工作中仍需结合患者病情及承受能力加以实施。